Осенняя коронавирусная волна в сочетании с внебольничной пневмонией и сезонным ростомОРВИ обострили ситуацию до такой степени, что из регионов начали прорываться сигналы околлапсе региональных систем здравоохранения. В этих условиях, когда энергия ипрофессионализм главврачей больниц должны быть направлены на лечение огромных потоковбольных, обеспечение мер безопасности медработников и пациентов, освоение новых схем лечениямалопонятной и опасной инфекции, многим из них приходится думать о том, как не попасть наскамью подсудимых.
Призрак Уголовного кодекса, который бродит рядом с кабинетами многих главврачей, отнюдь неплод их больного воображения. Он в любой момент может обрести реальность в связи спросроченной кредиторской задолженностью возглавляемых ими организаций.
Палитра наказаний широка — от крупного штрафа до ареста на шесть месяцев или лишениясвободы на срок до двух лет. Да и Гражданский кодекс требует возмещения убытков кредитору. Поставщики активно судятся с медучреждениями из-за задолженностей по оплате поставленныхтоваров и услуг. В случае ареста счетов больницы, даже кратковременного, ситуация приобретаеткатастрофический характер, так как автоматически пропадает возможность закупать лекарства ипроводить любые финансовые операции. За всем этим — жизни людей.
Кредиторская задолженность медучреждений не новая беда, а хроническое заболеваниероссийской системы здравоохранения. О сложной ситуации с ростом просроченных долговмедучреждений в 2016 году писали СМИ Амурской, Архангельской, Смоленской, Томской идругих областей. В Пермском крае в тот год она составила 269 млн рублей. К осени 2018 г. болеечем 1 млрд просрочки накопили медучреждения Приморья, около 650 млн рублей — вМурманской области.
К началу 2019 года в Кузбассе каждое второе медучреждение имело задолженность, в том числе429 млн рублей просроченной. В 2019 году член комитета Госдумы по охране здоровья АлексейКуринный сообщил о рейтинге регионов по размерам долгов медицинских организаций передконтрагентами.
У трех регионов-лидеров он превысил 3,5 млрд рублей, и всеголишь в 19 регионах медорганизации их не имели.
16 марта 2019 года я была на митинге в городе Окуловка Новгородской области, где хирургОкуловской ЦРБ Игорь Коровин говорил: «Обещали, что в результате оптимизации освободятсяденежные средства, которые пойдут на повышение зарплат и закупку лекарств. Но денег как небыло, так они и не появились. Зато появились огромные долги, только по Окуловке они составилиоколо 50 миллионов. Что-то не так с нашей страховой медициной».
Федеральные власти считали и считают такую задолженность проблемой самих регионов, которуюте должны решить самостоятельно, и даже не особо отслеживают положение дел. Но 8 января2020 года Путин дал поручение высшим должностным лицам субъектов Российской Федерации«провести анализ причин образования просроченной кредиторской задолженностигосударственных и муниципальных медицинских организаций и разработать меры, направленныена недопущение такой задолженности в дальнейшем». Доклад об исполнении поручения долженбыл появиться до 1 марта, а далее — каждые полгода.
Наличие и судьба этих докладов неизвестна, но на заседании коллегии Минздрава России в июне2020 года, при обсуждении итогов работы министерства в 2019 году и задачах на 2020 год, говорилось, что просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций составила натот момент свыше 14 млрд рублей. Летом же Уполномоченный при президенте по защите правпредпринимателей Борис Титов сообщал, что в Башкирии долги 14 медорганизаций перед 500 компаниями-поставщиками превышают 100 млн рублей, медучреждения Московской областизадолжали около 250 млн рублей. В Республике Карелия на 1 сентября задолженность имели 14 больниц, она составила почти 217 млн рублей.
В этом году проблему усугубила остановка деятельности учреждений здравоохранения, вызваннаякоронавирусными ограничениями. Учреждения по объективным причинам не обеспечивают вполном объеме выполнение государственного задания, что непосредственно влияет на финансовыйрезультат их деятельности. Плановое лечение и операции были приостановлены, но выплатымедицинским организациям по их заявкам страховые организации перечислили в качествеавансовых платежей на оплату медицинской помощи, так как необходимо было сохранятьзарплату персоналу учреждений, платить коммуналку и пр.
Теперь так называемое перефинансирование, как разница между полученным авансом ифактическими предоставленными страховым организациям за проведенное лечение счетами, медикам нужно отработать со всеми издержками этого сдвинутого во времени процесса.
В Карелии, например, такое «перефинансирование» на 1 августа составило почти 0,5 млрд рублей.
К причинам, усугубляющим положение дел, следует отнести стремительное ослабление рубля исвязанное с этим подорожание импортных лекарств, диагностических материалов и оборудования, которое уже составило порядка 10 процентов. Рост тарифов на услуги ЖКХ льет воду на ту жедолговую мельницу. Региональное руководство повлиять на снижение тарифов не может, азачастую и не хочет в связи с особыми отношениями с ресурсоснабжающими организациями.
Если федеральные чиновники решение проблемы задолженности скидывают регионам, то врегионах чиновники от здравоохранения чаще всего списывают эти долги на неэффективноеуправление медучреждениями их руководством. Со стороны региональных минздравов«принуждение к эффективности» выражается прежде всего в контроле за штатным расписанием ифондом оплаты труда медучреждений, который всегда стремятся сократить, находя способыуменьшения стимулирующих выплат.
Если бы не майские указы, которые упираются дулом в спину чиновникам, то и без того невысокаязарплата медработников стала бы еще меньше, прикрывая долговые прорехи.
Вообще, подобная постановка вопроса вызывает желание бумерангом вернуть эту претензиюсамим чиновникам — а кого вы ставите во главе клиник, каково качество образования иповышения квалификации организаторов здравоохранения, как вы осуществляете кадровуюполитику, если некомпетентность руководителей учреждений столь тотальна?!
Очевидно, что корень проблемы не в главврачах медорганизаций, не умеющих быстро плавать вбетонной массе, а в общесистемных дисбалансах и даже уродливости, в которых компетентностьне только не формируется в принципе, но и отторгается. Такая система способна держаться лишьна приспособленцах, продуцирующих необходимую ей квазикомпетентность, выражающуюся всогласии на бесконечную оптимизацию, покрытии долгов за счет сокращения фонда оплаты трудаи молчании по поводу истинных причин бедствия.
А их много:
- Действующие тарифы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) занижены, непокрывают реальные затраты на оказание медицинской помощи и, соответственно, не покрываютрасходов по содержанию медицинского учреждения.
- Территориальные программы государственных гарантий не получают должного финансированияиз региональных бюджетов. Региональные минфины мечтают о том, чтобы все расходыпокрывались через ОМС.
- Обязательства организаций по обеспечению целевого уровня заработной платы медицинскихработников в силу вышеназванных причин ведут к тому, что благая цель повышения зарплатвносит дисбаланс в структуру их расходов, сжимая долю, необходимую для приобретениялекарств, оборудования, оплаты услуг ЖКХ, налогов и пр.
- Постоянное увеличение стоимости товаров, работ и услуг, потребляемых медицинскимиорганизациями, не находит соответствующего воплощения в коэффициентах индексации цен, иони остаются заниженными в структуре тарифов.
- Налоги на землю и на имущество, особенно в медицинских организациях с введенными вэксплуатацию в последнее время новыми зданиями, требуют значительных расходов на их уплату. В такое положение попали, например, недавно открытые перинатальные центры.
- К серьезным диспропорциям в финансовой обеспеченности медицинских организаций привело и то, что большой объем средств в последние годы был направлен на высокозатратные видымедицинской помощи (высокотехнологичная помощь, онкология и т.д.). И это прекрасно, учитываяих плачевное состояние, но если бы при этом не пострадало финансирование первичного звеназдравоохранения. А оно пострадало и фактически свелось к остаточному принципу. Бедственноеположение первичного звена обсуждалось на совещаниях при президенте, поставлена была задачадо 1 июля 2020 г. утвердить региональные программы модернизации первичного звеназдравоохранения, но коронавирус сдвинул все сроки, да и сформулированные Минздравом Россиипринципы модернизации не затрагивают финансовых основ фундамента здравоохранения, коимявляется первичное звено.
Все эти причины названы в проекте обращения Законодательного собрания Республики Карелия квице-премьеру Татьяне Голиковой по вопросу просроченной кредиторской задолженностигосударственных и муниципальных медицинских организаций, подготовленном фракцией партии«Яблоко» карельского парламента.
Системная болячка требует системных решений. Такие решения также представлены в обращении:
- рассмотреть вопрос передачи на федеральный уровень взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающих граждан — детей и пенсионеров, которые составляют основную частьнеработающего населения, страхователем которого выступают субъекты Российской Федерации, всвязи с чем высвободившиеся средства субъекты могли бы направить на финансированиетерриториальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинскойпомощи;
- внести изменения в методику распределения субвенций, предоставляемых из бюджетаФедерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетам территориальныхфондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органамгосударственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации всфере обязательного медицинского страхования, которые должны учесть все факторы, отражающие климатогеографические особенности территорий, плотность проживающегонаселения, и обеспечить полное покрытие расходов бюджетов субъектов Российской Федерации нареализацию переданных полномочий;
- пересмотреть в сторону увеличения средние нормативы финансовых затрат на единицу объемамедицинской помощи, оказываемой в первичном звене здравоохранения, для целей формированиятерриториальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданаммедицинской помощи;
- рассмотреть возможность предоставления государственным и муниципальным медицинскиморганизациям льгот по земельному налогу и налогу на имущество, аналогичных льготе, предоставляемой, к примеру, учреждениям уголовно-исполнительной системы и религиозныморганизациям.
Устранение причин образования задолженности и осуществление этих мер потребует времени. Арешать проблему нужно быстро, не допустив банкротства медицинских организаций и ухудшениядоступности медицинской помощи, в первую очередь в первичном звене здравоохранения. Поэтомунеобходимо в качестве вынужденной меры срочно предоставить дополнительные средствафедерального бюджета регионам на ликвидацию просроченной кредиторской задолженностимедорганизаций.
Это кислородная подушка для многострадального российского здравоохранения. Довели, такспасайте! И без промедления!
P.S. Но есть ли надежда?! Ведь главная причина беды — государственная политика в областиздравоохранения. Отсутствие здравоохранения в системе приоритетов власти, хроническоенедофинансирование и бестолковое управление привели к деградации и разбалансировке всейсистемы. Так здоровье и безопасность миллионов россиян оказались в заложниках у несменяемогопрезидента, создавшего такую вертикаль власти, в которой не выполняются его собственныепоручения.
Оригинал публикации: «Новая газета»
