Осенью прошлого года по стране прокатилась волна акций протеста против проводимой властями «оптимизации» здравоохранения, фактически приводящей к свертыванию создававшейся годами системы, причем без представления внятной альтернативы. На акции приходили врачи и медсестры, активисты политических партий и профсоюзов, неправительственных организаций. Просто граждане, переступающие порог больниц и поликлиник исключительно в качестве пациентов. Провластные СМИ, когда масштаб явления уже невозможно было скрыть, назвали акции «митингами врачей». Тонко намекая, что посторонним нечего вмешиваться в разборки медиков со своими работодателями.
Автор этих строк не видит ничего дурного в том, что врачи, фельдшеры и медсестры, люди высокой профессиональной квалификации, используют все предоставленные законом средства для отстаивания своих трудовых прав. Такую позицию можно только приветствовать. Однако, как непосредственный свидетель и участник нескольких «медицинских» акций, могу с уверенность сказать: прошлой осенью речь шла именно о протестном движении с ощутимой политической компонентой. Ибо объектом критики были не частные случае недоработок или злоупотреблений «кое-где» со стороны «кое-кого». Под вопрос ставилась адекватность всей системы здравоохранения в Москве и в России. А организация здравоохранения — это всегда политика. Очень большая политика.
Дальнейшие рассуждения считаю нужным предварить еще одним замечанием. В прессе и блогосфере дискутируется вопрос о терминах. Что делает врач — оказывает медицинскую помощь или медицинскую услугу. Не вижу никакого противоречия. Адекватность термина зависит от того, на каком уровне мы рассматриваем взаимодействие врача и пациента.
Связанный клятвой Гиппократа, а точнее — Клятвой врача в изложении Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 71), врач безусловно должен быть всегда готовым оказать медицинскую помощь. Тому, кто нуждается именно в его помощи. Очевидно, было бы странным требовать от врача, оказавшегося в медицинском учреждении по своим личным делам, незамедлительно бросаться на помощь своим коллегам «при исполнении» без особой на то необходимости. Ибо медик «при исполнении» является частью организованной и спланированной системы охраны здоровья и, одновременно, субъектом трудового права.
Рассуждая о доступности и эффективности собственного лечения в случае болезни, каждому из нас стоит задуматься о функциональности и эффективности той системы, на которую законом возложена обязанности следить за нашим здоровьем. Оказывать ту самую медицинскую услугу в обмен на наши налоги и/или страховые взносы.
Беспристрастный анализ проводимой сейчас реформы здравоохранения в Москве показывает отсутствие в ней как внешней, так и внутренней логики. Декларированный перенос «центра тяжести» со стационара на поликлинику противоречит сложившейся в большинстве мегаполисов мира практике концентрации медицинской помощи в амбулаторных центрах при стационарах. Причем основой системы выступают университетские клиники, где не просто оказывают практическую помощь, но и двигают вперед науку. Отдельно стоящие врачебные кабинеты и клиники играют лишь вспомогательную роль. Недостаток в виде относительной удаленности медицинского центра от пациента, сравнительно легко, впрочем, устранимый в условиях развитого общественного транспорта в большом городе, вполне компенсируется высокой квалификацией медперсонала и технической оснащенностью больниц. Обратившийся в амбулаторию при стационаре пациент может рассчитывать на самую высокотехнологичную помощь и немедленную госпитализацию, если это потребуется.
Конечно, международный опыт — не догма. Тем более, что во многих странах Европы система здравоохранения больше напоминает привычную нам «поликлиническую» модель. Но у реформы должна быть и внутренняя логика. Проведя сокращение и даже закрытие больниц в Москве, капитаны столичного здравоохранения принялись за поликлиники. Вначале их укрупнили. К врачу-специалисту, который раньше принимал в привычной районной поликлинике рядом с домом, теперь надо ехать в другой район, в «головное» медучреждение. Что изменилось, кроме длины пути и длины очереди? «Головными» объявлены те же самые бывшие районные поликлиники, построенные десятилетия назад и никак не рассчитанные на кратное увеличение потока за счет роста населения в своем районе и свежевоспринятой роли «головного амбулаторного учреждения». Прием ведут те же самые специалисты. При всем уважении к их благородному, самоотверженному труду, их квалификация уступает квалификации их коллег из крупнейших больниц, таких, как Боткинская или Первая градская, которые, к тому же, являются клиническими базами ведущих медицинских ВУЗов. Тришкин кафтан. Латаем одно, отрезая от другого. Ибо добавить что-то новое не можем или не хотим.
Но укрупнения показалось мало. Медицинский персонал поликлиник стали сокращать. Где же логика? Как можно ослаблять то, на что собираешься опираться? Оставшиеся врачи вынуждены справляться с потоком пациентов исключительно за счет жесточайшего конвейера. Ни одного лишнего слова, ни единого лишнего движения... Нелишнего, а нужного тоже позволить нельзя. Время на пациента все короче, общее время приема все длиннее. И никто не отменял домашнего обхода больных.
Вот некоторые цифры, которые автор получил в качестве муниципального депутата из официального отчета главврача одной из «укрупненных» поликлиник ЮЗАО. В феврале 2015 года в учреждении (шесть бывших районных поликлиник, 138 тысяч прикрепленных пациентов) сокращено 56 врачей, 58 должностей среднего медперсонала, 25 должностей младшего медперсонала. Полностью ликвидированы стоматологические подразделения. Пациенты теперь должны обращаться в челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войны на Шаболовке. В стационар, от опоры на который декларированная реформа собиралась уйти.
При существующей интенсивности работы, каждый сокращенный врач — это десятки непринятых пациентов в день. Тысячи в месяц. Десятки тысяч в год. Кто их принимает теперь? Осмелюсь предположить — их принимают аптеки, предлагая таблетки и «сиропы от кашля», которые снимают внешние, раздражающие симптомы. Но не лечащие самого заболевания.
Идея о том, что на помощь оставшимся врачам пришла самая современная медицинская техника, представляется сомнительной. По данным уже упомянутого отчета, в 2011-13 годах в упомянутое учреждение из шести поликлиник было закуплено 68 единиц оборудования. Единица бывает, конечно, разная. Но в целом — негусто. Особенно с учетом того, что в 2014 году уже ничего не закупалось и на 2015 год закупки не запланированы. С учетом того, что многие «единицы», по результатам общественной инспекции поликлиники моего района, уже перешагнули 10-летний юбилей. При рекомендованном производителями сроке использования в 5-8 лет.
Циркулирует миф о баснословных заработках врачей в поликлиниках с ненавязчивым выводом, что «за такие деньги можно и постараться». Проанализируем эту мысль, вновь обратившись к отчету главврача из ЮЗАО.
В 2014 году средняя заработная плата (округленно) составила: участкового терапевта — 72000 руб., врача-специалиста — 57000 руб, среднего медперсонала — 44000 руб., младшего медперсонала — 27000 руб. Много это или мало? Все познается в сравнении.
Средняя зарплата в городе Москва на март 2015 г. по данным сервиса Яндекс.Работа составляет 42000 руб. Подробнее по профессиям: водитель — 52000 руб., менеджер — 51000 руб., продавец — 34000 руб., кассир — 31000 руб. Свежий поиск по вакансиям типа «менеджер по продажам медицинских расходных материалов» дает величины от 40000 до 80000 руб.
При этом врачи все чаще жалуются на многочасовые неоплаченные переработки. Справляться с потоком пациентов почти постоянно приходится за счет личного времени. Рабочий день в 10-12 часов при оплаченных 8 часах — не редкость. Работа с отчетами и документами — еще одна головная боль. Компьютеризация поликлиник не только не облегчила труд, но и осложнила его. В виду низкого качества программного обеспечения, на разработку которого были затрачены миллионы бюджетных денег. Справедливости ради заметим, что подобная ситуация отнюдь не привнесена экономическими реформами в стране в последние десятилетия. И 30 и 40 лет назад отечественная медицина стояла на массовых переработках врачей и медсестер. В обмен на постоянные напоминания о «врачебном долге». А зарплата, как и сегодня, была ниже зарплат завмагов, завскладов и товароведов. Автор этих строк вырос в семье врачей и знает, о чем говорит.
Словом, соблазнов для врача или медсестры найти нечто «околомедицинское» или даже далекое от медицины взамен беспокойной службы предостаточно. А поскольку самый легкий способ бороться с соблазном — это поддаться ему, то многие именно так и поступают. Во всяком случае, главврачи поликлиник давно уже говорят о том, что найти нового врача или медсестру можно , в основном, среди приезжих, которым в обмен на нелегкий труд необходимо жилье в Москве. Те, кто жильем уже обеспечены, предпочитают обходить московские поликлиники стороной.
Проводимая в Москве реформа здравоохранения контрпродуктивна. Ибо в ее основе лежит не привлечение новых ресурсов, а лишь перераспределение стареющего советского наследства. Тришкин кафтан. При этом «точечное хирургическое вмешательство» обеспечивает перераспределение финансовых бонусов в руки назначаемых по принципу лояльности и кумовства чиновников. А тяжелый и плохо оплачиваемый труд «щедро» оставляется врачам и медсестрам.
Принципиально то, что внедряемая система не в состоянии обеспечить баланса интересов врача и пациента. Врача, законно желающего занимать то место в социальной иерархии, которое занимают их коллеги из Европы и США. Пациента, не менее законно нуждающегося в гарантиях качественной, эффективной и доступной медицинской помощи в любой жизненной ситуации. Тришкин кафтан баланса не предусматривает. Залатать здесь можно только отрезав там. Иначе никак.
На повестке дня — срочная смена парадигмы. Переход от перераспределения ресурсов к созданию новых. Иначе систему общедоступного здравоохранения не сохранить.
