Мы болеем все чаще, наше здравоохранение нищает, регионы не в силах платить страховые взносы на медицинское обслуживание детей и стариков, - такой вывод сделало 27 января Главное контрольное управление администрации президента по итогам масштабной проверки состояния здравоохранения и здоровья нации.
Уровень инфляции в конце 2002 года позволяет правительству отложить плановое увеличение пенсий россиян. Президент так не считает. Он рекомендовал Михаилу Зурабову провести внеплановое повышение пенсий с 1 февраля.

Солидарность как экономический актив

Бывшая централизованная империя советского здравоохранения распалась на множество региональных анклавов: в расчете на одного россиянина разрыв в финансировании здравоохранения регионами составил в 2001 году 15 раз. В 2000 году - только 13. Утрата солидарного принципа в финансировании здравоохранения - причина его бед. Вернуться к нему - сложнейшая политическая задача, над решением которой третий год бьется правительство. Бьется пока безрезультатно.
Пенсионный фонд выполнит поручение президента. Пенсии возрастут с 1 февраля. Справится с этой задачей Пенсионному фонду поможет солидарная система финансирования пенсионного обеспечения. Система, существование которой сегодня под угрозой.

Бизнес - вне политики

Состояние российского здравоохранения - тема номер всех обращений президента к социальной политике. В первом же послании к Федеральному Собранию, в 2001 году, Владимир Путин так обрисовал его проблемы: недостаток финансирования из бюджетов государственной программы бесплатной медицинской помощи, компенсирующие этот недостаток незаконные платежи граждан за медицинские услуги, несоответствие статуса медицинских учреждений рыночному окружению и неспособность системы обязательного медицинского страхования справиться с этими бедами. Президент поставил политическую задачу: за 2001 год надо создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи в рамках единой системы медико-социального страхования и на этой базе преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов в здравоохранении.
В следующем, 2002 году, Президент выразился значительно короче: "Эта задача не выполнена". Новых уже не ставил. В послании нынешнего, 2003 года, он вполне может процитировать себя образца 2002-го года. Или 2001-го.
Что же происходит? Картина получается мистическая. Нет более уязвимой для критики сферы государственной политики, чем здравоохранение. Но, по существу, и столь же консервативной: с 1992 года, со времени принятия еще Верховным Советом закона об обязательном медицинском страховании, в отрасли нет никаких реальных изменений, есть лишь инерционное распределение меняющегося бюджетного финансирования, да хаотичная динамика численности его получателей.
В отличие от реформаторских порывов, в основе которых могут лежать самые идеальные мотивы, любой консерватизм держится на устойчивых материальных интересах. Трудно заподозрить врачей, медсестер и технический персонал лечебно-профилактических учреждений в стремлении сохранить свои зарплаты на вечные времена. Управленцы здравоохранением из органов государственной власти люди подневольные - если правительство им скажет, что нужно реформироваться самим, да реформировать подведомственную сеть лечебных учреждений, они этим займутся. Команды пока не поступало.
За прошедшее десятилетие в здравоохранении сформировалось мощное консервативное начало в лице страховых компаний и региональных фондов обязательного медицинского страхования, которых нынешняя ситуация вполне устраивает. Фонды обязательного медицинского страхования аккумулируют страховые платежи работодателей и передают их частным страховщикам. А те уже расплачиваются с лечебно-профилактическими учреждениями за оказанную медицинскую помощь.
Действительное реформирование здравоохранения без изменения роли этих участников практически невозможно.
Именно страховщики принесли в здравоохранение самую неэффективную модель финансирования - гонорарную оплату услуг, которые медицинские учреждения оказывают пациентам. Страховщиками были приложены колоссальные усилия (и средства фондов обязательного медицинского страхования) на то, чтобы внедрить систему автоматизированного учета оказанных пациентам медицинских услуг и научиться выставлять лечебному учреждению счета за их оказание. Эта действительно тонкая и изощренная форма учета трудовых затрат врача играет сегодня двоякую роль: она подтверждает уникальную и незаменимую роль страховых организаций как финансовых посредников между региональным фондом медицинского страхования и лечебным учреждением, а с другой стороны - создает иллюзию обоснованности дифференцированного финансирования различных медицинских учреждений, сколько выработал - столько и получил.
На самом деле оплата медицинской помощи в форме счета за услуги - самая примитивная и дорогая для общества форма финансирования здравоохранения. Врач, пользуясь "добросовестным неведением" пациента, получает мощный стимул "пролечить" его на полную катушку за счет страховой компании, независимо от того, нужно ли это самому пациенту. Главное, сделать это так, чтобы страховщик ничего не заметил и оплатил все счета. Везде, где действует такая система, пациенты получают множество ненужных медицинских вмешательств, нередко опасных для их здоровья: обратите внимание, как охотно сегодня направляют пациентов на рентген (даже не подсчитывая совокупную дозу, полученную пациентом за год), дорогие лабораторные исследования, всевозможные физиотерапевтические процедуры с сомнительным эффектом. Страховщик платит. Для страховщика же главное - не соответствие оказанной медицинской помощи индивидуальной потребности пациента, а соответствие оказанного набора услуг поставленному диагнозу или иному обобщенному учетному показателю. От основного принципа врачебной помощи - лечить пациента, а не болезнь - в этих условиях ничего не остается.
Виды медицинской помощи, включенные в программу обязательного медицинского страхования, стандартны и давно просчитаны экономистами с точки зрения их стоимости и частоты оказания. Значительно разумнее было бы сохранить блочное бюджетное финансирование всего лечебного учреждения, пропорционально численности прикрепленного к нему населения. И делать это напрямую из фондов обязательного медицинского страхования, минуя коммерческих посредников.
Везде, где действует гонорарная система оплаты медицинских услуг, врач - одна из самых высокооплачиваемых профессий. Российский врач, сколько бы он ни оказывал медицинских услуг пациентам, все равно получит свои 3 - 5 тыс. рублей в месяц, потому что расценки на его услуги устанавливаются директивно и не имеют ничего общего с реальными экономическими затратами.
Получается, что врач осуществляет всю работу по учету оказанных услуг только в интересах страховой компании. Самое страшное, что может произойти в нашем здравоохранении, это деградация врачебной этики: нынешняя система создает у врача ложные, далекие от целей сохранения здоровья стимулы и не способствует качественному воспроизводству его рабочей силы (навыков и профессиональной квалификации). Если бы не мощная корпоративная этика врачей, которая устояла во всех социальных катаклизмах со времен Гиппократа, наш врач уже давно бы напоминал советского сантехника - нищего халтурщика.
На финансовом посредничестве в обязательном медицинском страховании выросли все крупнейшие отечественные негосударственные страховщики, в отдельные годы (с 1994 по 1997) поступления по графе "взносы на обязательное медицинское страхование" составляли свыше 75% всех их поступлений. Если из суммы страховых взносов, которые собирают все российские страховые компании, вычесть "зарплатное" страхование жизни (к страхованию, собственно, не имеющее отношения), то с 1994 по 2001 гг. взносы на обязательное медицинское страхование устойчиво составляли свыше 50% всех сборов отечественных страховщиков. В абсолютных цифрах это 40 млрд. рублей взносов в 2001 году.
Без боя страховщики этот кусок не отдадут. Ни шатко, ни валко пишет проект закона об обязательном медицинском страховании группа из Министерства экономики под началом Михаила Дмитриева, неслышно трудится совместная рабочая группа Администрации Президента РФ и аппарата Правительства над проблемами здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Трудятся в порядке бюрократического обсуждения и согласования позиций. Публичное обсуждение таких дорогих вопросов не нужно никому. Трудятся совершенно безрезультатно хотя бы потому, что Минздрав исходит из необходимости увеличить долю единого социального налога, направляемого в фонды обязательного медицинского страхования, с нынешних 3.6% от фонда оплаты труда, до 5% как минимум, а его куратор вице-премьер Валентина Матвиенко уверенно говорит о необходимости снижения налогового бремени на фонд оплаты труда при сохранении объема социальных обязательств государства.
Но много ли можно поменять в здравоохранении к лучшему, если сохранить нынешнюю роль страховщиков? Нет. Статус лечебного учреждения не тронешь, иначе оно, получив хоть относительную самостоятельность, сразу выйдет на прямой договор с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, минуя коммерческого посредника. Не поменяв статуса лечебного учреждения, не усовершенствуешь административную вертикаль в отрасли. Не усовершенствуешь административную вертикаль - так и будешь размазывать бюджет по подведомственной сети исходя из своих, аппаратных приоритетов.
Задача, которую ставит Президент применительно к здравоохранению, сугубо политическая. Ею должен заниматься федеральный политик, являющийся министром здравоохранения. Такого политика у нас нет. Президент обращается в пустоту. После "Норд-Оста" этого не видит только слепой.
Реальных менеджеров в здравоохранении - владельцев и директоров крупнейших страховых компаний - все и полностью устраивает.

Пенсии платит лично Президент

Пенсиями Президент занялся лично. Любая её индексация, регулярная или внеплановая, проводится только по его инициативе. Телевидение выносит эти события в заголовки новостей. Финансовая задача, которую он поставил в своем первом Послании Федеральному Собранию в 2001 году, формально решена: с февраля 2002 года средняя пенсия стала чуть больше прожиточного минимума пенсионера. Её трудно было не решить.
Однако факторы относительного успеха лежат совсем не в плоскости пенсионной реформы. Профицит бюджета Пенсионного фонда - следствие радикального изменения шкалы подоходного налога при сохранении на неизменном уровне нормативов отчислений в пенсионный фонд от фонда оплаты труда. Снижение подоходного налога и переход на плоскую шкалу его взимания вывели из тени по разным оценкам от 20 до 40% зарплаты. И все это произошло на фоне стабильного прироста доли доходов граждан в структуре ВВП: средняя номинальная зарплата в 2002 году выросла по данным Госкомстата на 35%, а реальная - на 16.6%. Следовательно, если пренебречь статистически неуловимой величиной задержанной зарплаты (её прирост за 2002 год составил менее 0.4% совокупного фонда оплаты труда) инфляция на потребительском рынке в 2002 году равнялась 18.4%.
Реформа налогового законодательства и высокие цены на нефть - вот и весь секрет номинального прироста пенсий. Прироста, однако, скромного и противоречивого: за 2002 год номинальная средняя пенсия выросла на 16.9%, т.е. даже не покрыла инфляцию на потребительском рынке. Поэтому превышение средней пенсией величины прожиточного минимума пенсионера - не более, чем расчетная уловка. Очевидно, продуктовая корзина, на основе которой сотрудники Министерства экономики рассчитывают величину прожиточного минимума, все более смещается в сторону нереально дешевых низкокачественных товаров. Можно с уверенностью сказать, что импортные лекарства в неё уже не входят.
Общество тратит на пенсионное обеспечение своих стариков стабильно сокращающуюся долю ВВП: в 2003 году - не более 5.9%, тогда как в 1992 - 6.3%. С учетом роста численности пенсионеров за период 1992 - 2003 гг. удельные расходы на содержание стариков уменьшились на 1% ВВП.
Реальная политика государства в сфере пенсионного обеспечения преследует совсем другие цели. Усилиями Правительства последовательно разрушается солидарный принцип обязательного пенсионного страхования: наиболее платежеспособные профессиональные и возрастные категории страхователей и пенсионеров выводятся в обособленные "подсистемы" государственного пенсионного обеспечения, уводя с собой и значительную часть финансовых ресурсов Пенсионного фонда.
Сегодня отдельное и финансово-автономное государственное пенсионное обеспечение имеют сотрудники системы Центрального банка, летчики, работники ядерного оружейного комплекса страны, государственные служащие и военнослужащие. С введением с 2002 года обязательного накопительного пенсионного страхования из системы солидарного пенсионного обеспечения ежегодно будет отвлекаться до 10% средств. В ближайшие годы они будут направлены на финансирование государственного долга.
По-видимому, при нынешнем правительстве нищета пенсионеров необратима. Как и в обязательном медицинском страховании, в сфере пенсионного страхования скоро появятся негосударственные коммерческие посредники, для которых сохранение системы станет вопросом жизни и смерти. С 1 января 2003 года посредником (управляющей компанией) по размещению средств Пенсионного фонда на фондовом рынке правительство назначило государственный Внешторгбанк. Однако не за горами (вполне вероятно, что с 1 января 2004 года) приход на рынок обязательного пенсионного страхования частных управляющих компаний, которые получат от Пенсионного фонда в свое распоряжение средства, измеряемые миллиардами долларов и значительно превосходящие финансовые потоки в обязательном медицинском страховании.
В скором будущем в пенсионном обеспечении будет детально воспроизведен нерушимый тандем органа государственной власти и частных коммерческих посредников, которые уже не смогут жить друг без друга. Пенсионный фонд - как насос, под предлогом финансирования накопительных пенсий собирающий пенсионные взносы, и частные управляющие компании - как реальные агенты, уже сегодня получающие доход от такого накопления.
В русле этих шагов и перспективные планы главы Пенсионного фонда, в прошлом - идеолога и создателя системы обязательного медицинского страхования: часть средств фонда направить на финансирование обязательного медицинского страхования пенсионеров через посредничество частных страховщиков. Если это допустить, то к и без того тощему пенсионному кошельку намертво припадут частные страховщики, на пенсионное обеспечение будет тратиться уже не 5.9% ВВП, а не более 5.5%, пенсионер получит все те же услуги городских поликлиник и стационаров, но оплатит их уже не бюджет субъекта федерации (как это требует закон сегодня), а он сам. Вот такая новация.
Конечно, никаких пенсий Президент не платит. Старики содержаться на средства Пенсионного фонда. Неумелый PR государственных СМИ лишь прикрывает приватизацию пенсионного обеспечения. Реальных хозяев государственного пенсионного обеспечения мы скоро узнаем.

Кризисный менеджер работает в одиночку

Кризис в отраслях социального обеспечения требует адекватной, т.е. кризисной модели управления, перехода к дешевым и простым административным процедурам, ликвидации излишнего частного посредничества и ускоренного перехода "от сметного финансирования организаций к финансированию устанавливаемого государственного заказа", если процитировать послание Президента образца 2001 году.
Как это сделать? В здравоохранении следует прежде всего определить реальный (посильный для бюджета) минимум медицинской помощи, на бесплатное получение которого гражданин имеет право. Затем - на основе прямого бюджетного финансирования - авансировать лечебные учреждения под планируемый объем нагрузки. А потом, по итогам хозяйственного периода, скорректировать объемы бюджетного финансирования пропорционально нагрузке реальной. Коррекция бюджета как метод кризисного управления некоммерческими организациями - старый и испытанный способ, который позволяет в здравоохранении реализовать все так широко анонсированные "прелести" страховой медицины: свободный выбор врача пациентом, свободный выбор лечебного учреждения, а также вознаграждение врача пропорционально его нагрузке.
Медицинские услуги, оказание которых государство не сможет профинансировать в рамках обязательного медицинского страхования, вполне могут стать объектом добровольного страхования. И здесь переговорные позиции лечебных учреждений и страховщиков должны быть одинаковы: цены и условия предоставления услуг они должны устанавливать, действуя в рамках свободы гражданско-правового договора. А это можно реализовать, лишь придав лечебным учреждениям принципиально иной статус, наделив их правом самостоятельно выбирать страховщика, с которым следует заключать договор, правом работать с гражданами и без страхового посредничества, а также самостоятельно распоряжаться заработанными средствами.
Наш Пенсионный фонд еще не научился выполнять простую, базовую функцию перераспределения части доходов общества в пользу пенсионеров. Её выполнение он последовательно проваливает: за двухлетний период 2001 - 2002 гг. средняя назначенная пенсия составляла чуть больше 30% от средней заработной платы по всем отраслям экономики России. А сколько должна составлять? Арифметика несложная: работодатель уплачивает 28% от фонда оплаты труда на цели пенсионного страхования. В стране 67 млн. занятых и 38 млн. пенсионеров. Какую часть средней заработной платы должна составлять средняя пенсия? Правильно, почти 50%, т.е. по итогам 2002 года - более 2.4 тыс. рублей. В жизни - почти на 1000 рублей меньше. В своих расчетах Правительство и Пенсионный фонд хронически занижают величину совокупного фонда оплаты труда почти в полтора раза, это и позволяет рапортовать о 96-процентом сборе взносов в Пенсионный фонд, а также оправдывать малые размеры средней пенсии.
В конструкцию Пенсионного фонда новейшие реформы закладывают мощный конфликт интересов: связка "негосударственные управляющие компании - Пенсионный фонд" будет кровно заинтересована в дальнейшей деградации фонда в качестве эффективного инструмента перераспределения части доходов работающих граждан в пользу пенсионеров, ведь чем меньше перераспределяется, тем больше передаётся в распоряжение частных управляющих компаний и их клиентов - эмитентов рыночных ценных бумаг.
И даже если Пенсионный фонд научится эффективно и справедливо перераспределять часть ВВП в пользу пенсионеров, ему не следует доверять накопление пенсий. Накопление пенсий государством - это contradictio in absurdo, накопление тем, кто самой природой своей предназначен только перераспределять или безвозвратно потреблять. С первых шагов так и повелось: накопления 2002 года, все, отдали в долг государству. Экономический смысл накопления - концентрация прав на доход у будущих пенсионеров и рост соответствующих, генерирующих доход активов в негосударственном секторе экономики. Будущий пенсионер финансирует сегодня создание той части экономики, которая будет кормить его завтра. Пенсионный фонд профинансировал государство, которое не сеет, не пашет, не кует и не оказывает никаких услуг, кроме публичных. Ими, по-видимому, будущий пенсионер и насытится.

Непосредственное исполнение государством своих прямых конституционных обязанностей в области социального обеспечения и есть столь близкое президенту "отделение мух от котлет" и раздача этих котлет кругу действительно в них нуждающихся. Частные посредники и всевозможные экспертные и консультативные советники власти по инвестированию средств обязательных пенсионных накоплений никогда не смогут принять на себя и малой доли ответственности власти за социальное обеспечение россиян. Их задача должна быть принципиально иной: не посредничество в исполнении функций государства, а конкуренция с ним и друг с другом на рынке дополнительного добровольного социального страхования.
Власть боится осознать свое одиночество, её подростковое сознание никак не смириться с принципом взрослой жизни, где каждый отвечает за себя сам.